院長の遠藤陽一です。いまから問診をはじめます、下記の質問にご回答をお願いします。 お名前をフルネームでお願いします必須 生年月日をお願いします必須 ---19201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014 年 ---123456789101112 月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 携帯電話番号（無ければご自宅の番号）必須 メールアドレス ※メールでの申し込みの方は必須 以下の8つの状況において、選択肢にある4つの段階で眠気の程度をお答え下さい。必須 眠くなる ときどき眠くなる まれに眠くなる 決して眠くならない 座って読書をしているとき 眠くなるときどき眠くなるまれに眠くなる決して眠くならない テレビを見ているとき 眠くなるときどき眠くなるまれに眠くなる決して眠くならない 会議中や映画などを見ているとき 眠くなるときどき眠くなるまれに眠くなる決して眠くならない 車に乗てもらせっているとき（1時間くらい） 眠くなるときどき眠くなるまれに眠くなる決して眠くならない 午後、横になって休憩しているとき 眠くなるときどき眠くなるまれに眠くなる決して眠くならない 座って誰かと話しているとき 眠くなるときどき眠くなるまれに眠くなる決して眠くならない 昼食後静かに座っているとき 眠くなるときどき眠くなるまれに眠くなる決して眠くならない 運転中、渋滞や信号待ちで止まっているとき 眠くなるときどき眠くなるまれに眠くなる決して眠くならない いびきをかいている、あるいは指摘されたことがありますか？必須 あるない 寝付きは悪くないが、夜間の眠りが浅い、またはしばしば目が覚めますか？（トイレで目が覚める場合も含む）必須 目が覚める目が覚めない いくら寝ても朝疲れが取れていない感じがする、もしくは朝しばしば頭痛がありますか？必須 あるない 最近一ヶ月間の睡眠に対する満足度を教えてください必須 満足している普通満足していない お酒を飲んでいない日でも、夜間寝ている時に息が止まる日がある、 もしくは無呼吸を指摘されたことがありますか？必須 あるないわからない 過去にCPAP治療はありますか？必須 あるない 高血圧がある、もしくは高血圧の薬を飲んでいますか？必須 飲んでいる飲んでいない 身長を教えてください必須 cm 体重を教えてください必須 Kg 肥満傾向はありますか？必須 あるないどちらともいえない 運動習慣について教えてください必須 よく運動するときどきするたまにする殆どしない タバコを吸いますか？必須 吸う吸わない お酒を飲みますか？必須 よく飲むときどき飲むたまに飲む飲まない 過去に入院を要するような内科的疾患があれば、その他を選択して、疾患名を記入してください必須 ないその他 受診や検診のきっかけ必須 無呼吸症候群の可能性がありそうだからイビキがうるさいと言われたその他 個人情報の取り扱い必須 個人情報保護方針（プライバシーポリシー） 当院は，信頼の医療に向けて、患者様に良い医療を受けていただけるよう日々努力を重ねております。「患者様の個人情報」につきましても適切に保護し管理することが非常に重要であると考えております。そのために当院では、以下の個人情報保護方針を定め確実な履行に努めます。１．「個人情報」とは，個人情報保護法にいう「個人情報」を指すものとし，生存する個人に関する情報であって，当該情報に含まれる氏名，生年月日，住所，電話番号，連絡先その他の記述等により特定の個人を識別できる情報及び容貌，指紋，声紋にかかるデータ，及び健康保険証の保険者番号などの当該情報単体から特定の個人を識別できる情報（個人識別情報）を指します。２．当院は，患者様が利用登録をする際に氏名，生年月日，住所，電話番号，メールアドレス，クレジットカード番号，などの個人情報をお尋ねすることがあります。また，患者様と提携先などとの間でなされた患者様の個人情報を含む取引記録や決済に関する情報を,当院の提携先などから収集することがあります。３．当院が個人情報を収集・利用する目的は，以下のとおりです。①当院診療のため。②患者様からのお問い合わせに回答するため（本人確認を行うことを含む）。③患者様が利用中のサービスの新機能，更新情報，キャンペーン等、当院が提供する他のサービスのご案内メールを送付するため。④メンテナンス，重要なお知らせなど必要に応じたご連絡のため。⑤利用規約に違反した患者様や，不正・不当な目的でサービスを利用しようとする患者様の特定をし，ご利用をお断りするため。⑥患者様にご自身の登録情報の閲覧や変更，削除，ご利用状況の閲覧を行っていただくため。⑦患者様に診療費等を請求するため。⑧上記の利用目的に付随する目的。４．当院は，利用目的が変更前と関連性を有すると合理的に認められる場合に限り，個人情報の利用目的を変更するものとします。５．当院は，次に掲げる場合を除いて，あらかじめ患者様の同意を得ることなく，第三者に個人情報を提供することはありません。ただし，個人情報保護法その他の法令で認められる場合を除きます。①人の生命，身体または財産の保護のために必要がある場合であって，本人の同意を得ることが困難であるとき。②公衆衛生の向上または児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって，本人の同意を得ることが困難であるとき。③国の機関もしくは地方公共団体またはその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって，本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき。前項の定めにかかわらず，次に掲げる場合には，当該情報の提供先は第三者に該当しないものとします。当社が利用目的の達成に必要な範囲内において個人情報の取扱いの全部または一部を委託する場合、合併その他の事由による事業の承継に伴って個人情報が提供される場合、個人情報を特定の者との間で共同して利用する場合であって，その旨並びに共同して利用される個人情報の項目，共同して利用する者の範囲，利用する者の利用目的および当該個人情報の管理について責任を有する者の氏名または名称について，あらかじめ本人に通知し，または本人が容易に知り得る状態に置いた場合、６．当院は，本人から個人情報の開示を求められたときは，本人に対し，遅滞なくこれを開示します。ただし，開示することにより次のいずれかに該当する場合は，その全部または一部を開示しないこともあり，開示しない決定をした場合には，その旨を遅滞なく通知します。①本人または第三者の生命，身体，財産その他の権利利益を害するおそれがある場合②当院の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合③その他法令に違反することとなる場合。前項の定めにかかわらず，履歴情報および特性情報などの個人情報以外の情報については，原則として開示いたしません。７．本ポリシーの内容は，法令その他本ポリシーに別段の定めのある事項を除いて，患者様に通知することなく，変更することができるものとします。当院が別途定める場合を除いて，変更後のプライバシーポリシーは，本ウェブサイトに掲載したときから効力を生じるものとします。 令和4年9月1日 表参道ヨーイークリニック 院長 遠藤陽一 個人情報の利用について了解しました。
